莆田市醫療保障局關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理評估評分表(2019修訂版)的通知

莆醫?;稹?019〕69號

發布時間:2019-07-23 點擊數: 字號:【

市醫保中心,各縣區醫保分局,各有關醫藥機構:

  為規范我市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(簡稱“定點醫藥機構”)協議管理評估工作,根據《關于印發促進社會辦醫持續健康規范發展意見的通知》(國衛醫發〔2019〕42號)等有關政策規定,結合我市實際,修訂了基本醫療保險定點醫藥機構協議管理評估評分表,現印發給你們,請認真貫徹落實。

  本通知自2019年8月10日起執行,除納入一體化管理的村衛生所(社區衛生服務站)和之前被暫停醫保定點協議管理的醫藥機構申請恢復醫保定點協議管理外(執行原政策規定),其他申請醫保定點協議管理的醫藥機構和因信息變更需重新評估的醫藥機構,按照本通知規定執行。之前相關規定與本通知規定不一致的,以本通知規定為準。本通知由莆田市醫療保障局負責解釋。

  附件:1.莆田市基本醫療保險定點醫療機構協議管理評估

  評分表(2019修訂版)

  2.莆田市基本醫療保險定點零售藥店協議管理評估

  評分表(2019修訂版)

 

  莆田市醫療保障局       

  2019年7月22日       

附件1

 

莆田市基本醫療保險定點醫療機構

協議管理評估評分表2019修訂版)

 

醫療機構名稱:

評估項目

分值

評分規則

評定方式

得分

一、服務場所18分)

1.1從申請截止之日起計算,醫療服務場所使用權或租賃合同剩余有效期限。

5

剩余有效期限滿3年不足4年,得2分;滿4年不足5年,得3分;滿5年或產權所有,得5分。

查閱材料

 

1.2現注冊地址正式運營3個月及以上

10

執業許可證發證,該醫療機構正式運營滿3個月的,得7分(此項為必須得分項);3個月以上每滿1個月加1分,最高不超過10分。

查閱材料

 

1.3有獨立的服務場所

3

機構獨立設置,布局合理,得3;機構未獨立設置、與零售藥店或其他店鋪共用經營場所、經營場所不在一樓或無獨立進出通道的,得0分。

現場查看

 

二、服務能力32分)

2.1醫療機構注冊醫師情況

9

該醫療機構第一注冊點主任醫師,每一人得6分;第一注冊點主任醫師,每一人得3分;第一注冊點主治醫師,每一人得1分。最高不超過9分。

查閱材料

 

2.2符合衛部門規定的醫療機構設置標準,各診室布局合理。

4

符合衛部門規定的醫療機構設置標準,得2分;各診室布局合理,得2分。

現場查看

 

2.3就醫指南、導診及便民服務設施完善,環境整潔、就醫秩序良好。同等條件下,能夠提供節假日門診服務或急診服務的醫療機構優先。

3

有就醫指南及導診,得1分;有候診椅等便民設施、環境整潔,就醫秩序良好,得1;提供節假日門診或急診服務,得1分。

現場查看

 

2.4醫療服務人員執業資質

6

為患者提供醫療服務的人員,注冊在本醫療機構、具有相應的衛生專業技術資質和人數,相應資質齊全相符的,得6分;不符的,得0分。

查閱材料

 

2.5二級及以上醫療機構醫保負責人,一級及以下醫療機構法人代表或負責人,及其衛生技術人員、收費員等工作人員均應熟悉醫療保險的政策規定。

6

隨機抽查2人(二級及以上機構含醫保負責人1人,其他機構含法人代表或機構負責人1人),考核對醫保政策的掌握程度(每人3道題,每答正確1題得1)。

現場抽查

 

2.6按要求設置搶救室、配備搶救設備。

4

設置搶救室并配備相關設備,得2,未設置或設備不齊得0分;醫護人員會正確使用,得2分。

現場查看

 

三、內部管理26分)

3.1醫療機構與職工簽訂勞動合同,從業人員參加職工基本醫療保險和生育保險情況(注:勞動年齡之外的職工和主要執業點不在本單位的多點執業醫師除外)。

4

所有職工均簽訂勞動合同,且為所有從業人員莆田連續足額繳納職工醫保和生育保險費3個月及以上的,得4分(此項為必須得分項)。

查閱材料

 

3.2使用合法渠道購進的藥品、醫用耗材

4

能提供藥品、醫用耗材合法購進票據的,得4分;不能提供的,每種扣1分,扣完為止。

現場抽查

 

3.3無假劣、過期失效藥品。

2

無假劣、過期失效藥品,得2分,發現1例次假劣、過期失效藥品,得0分。

現場抽查20種藥品查看

 

3.4藥品、醫用耗材、醫療服務項目、診療等醫療收費合理合規,明碼標價,實行醫療收費清單及公開、公示制度。

5

醫療服務收費價格項目合理合規,得2分;有收費公示,明碼標價得1分;實行收費清單制,得1分;能提供機打發票,得1分。

現場查看

 

3.5醫療服務以基本醫療保險服務項目為主。

5

己開展基本醫療保險服務項目數量占比不足75%的,得0分;75%≤占比<85%的,得3分;≥85%的,得5分。

查閱材料及現場查看

 

3.6門診處方、住院病歷等醫療文書書寫符合行業規范。

6

隨機抽查6份門診處方(有住院的再抽查6份住院病歷),發現1例次不合理用藥、檢查、治療或處方、病歷缺失的扣1分(有住院的每例次扣1分)。無法現場提供處方或病歷的得0分。

現場抽查

 

四、財務管理(5分)

4.建立符合國家規定的財務管理制度,藥品、醫療器械、醫用耗材等購、銷、存記錄真實完整,做到票、賬、貨相符,資料按規定期限保存齊全。

5

有財務管理制度且制度齊全,得1分,有制度但不全得0.5分,無制度得0分;抽查藥品、器械、耗材等購、銷、存記錄,真實完整得2分,發現1例次記錄不真實或不完整,得0分;票、賬、貨相符,資料按規定期限保存齊全得2分,發現1例次票、賬、貨不相符或資料未按規定保存得0分。

現場抽查

 

五、信息系統14分)

5.1具備符合醫保接口規范的醫療機構內部管理信息系統。

6

配備符合醫保接口規范的醫療機構內部管理信息系統,6分;未配備的,得0分。

現場查看

 

5.2醫療機構信息管理和視頻監控系統具備與醫保信息系統對接能力。

8

具有監控設施,得1分;帶寬不低于20M,得1分;具備與醫保信息系統對接的能力,得3分;監控攝像頭能完整記錄參保人刷卡取藥全過程,得3,不能完整記錄或記錄不清晰,得0分。

現場查看

 

六、質量管理(5分)

6.建立內部管理、醫療質量、醫療安全等質控管理制度,制度健全,質控記錄完整、管理規范。

5

有明確、有效的內部管理制度,承諾配備專門的醫保管理人員,2。建立醫療質量、醫療安全等質控管理制度,且制度健全,得3分;制度不全得1分。

現場核查

 

合計

100分

得分合計

 

評估結果:

合格□,不合格□(注:得分不低于85分為合格,低于85分為不合格)

評估人員簽名:

 

評估日期:             日

 

   備注:1.標注為此項為必須得分項”的項目得分為申請醫保定點的前提條件,如該項目未得分,醫保經辦機構不予受理其醫保定點申請。

   2.醫養結合養老機構內設的醫療機構和列入市政府文件或會議紀要明確給予支持的醫療機構,不受本表中醫療服務場所剩余使用期限和醫療機構執業許可證發證后正式運營時間的限制,相關評分項不扣分。

   3.同一法人、同一注冊地址連續3次評估未達到85分的,自最后一次評估不合格確定之日起1年內再次以該地址申請的醫療機構,醫保經辦機構不予受理其醫保定點申請。

 

 

 


附件2

 

莆田市基本醫療保險定點零售藥店

協議管理評估評分表2019修訂版)

 

藥店名稱:

評估項目

分值

評分規則

評定方式

得分

一、服務場所27分)

1.1從申請截止之日起計算,經營場所使用權或租賃合同剩余有效期限。

2

滿3年不足4年,得0.5分;滿4年不足5年,得1分;滿5年或產權所有,得2分。

查閱材料

 

1.2機構獨立設置,且有獨立進出通道。

3

機構獨立設置且有獨立進出通道,得3分;不符合,得0分。

現場查看

 

1.3經營場所實際使用面積80平方米以上

 

5

主體經營場所實際使用面積80平方米以上(不含層高2.2米以下空間場所,不含加層或分隔、分離的場所,以及倉庫、食宿間、辦公室、樓梯、衛生間5(誤差2平方米以內),(此項為必須得分項)。

查閱材料

現場核查

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4同一注冊地址連續經營滿1年以上,同等條件下執業時間長者優先。

10

同一注冊地址《藥品經營許可證上發證日期至申請截止日期滿1年以上的,得6分;1年以上每滿1年加2分,最高不超過10分。

查閱材料

 

1.5藥店門口中間與已定點零售藥店店門口中間最小可行進間距

7

城廂區、荔城區:500米以上得7分;仙游縣、涵江區、秀嶼區、湄洲管委會、北岸管委會400米以上得7分;其余得0分。(誤差50米以內

現場查看

 

 二、服務能力23分)

2.1藥店配備的基本醫療保險藥品數量

6

配備的藥品中醫保目錄內品種達500種(西藥種類、中成藥種類按通用名計算),得3分;500種以上每增加100種,得1分,最高不超過6分;500種以下,得0分。

查閱申報材料,現場抽查20個藥品核實藥店遞交的醫療保險藥品目錄清單中的藥品是否有現貨銷售,按藥店實際能提供的藥品數量比例折算藥店銷售的藥品種類數。

 

2.2鼓勵連鎖經營。

1

有效《藥品經營許可證》上經營方式為“零售(連鎖)”,得1分;非連鎖,得0。

查閱材料

 

2.3鼓勵提供24小時藥品零售便民服務

1

提供24小時藥品零售便民服務,得1分;不供,得0分。

現場核查

 

2.4藥學技術人員配備情況

4

藥店負責人為注冊執業藥師或從業藥師的,得2分;注冊在本店并在店專職服務的執業藥師1名及以上或開展遠程視頻藥學服務的,得2分。

查閱材料

現場核查

 

2.5法定代表人或負責人、藥師、收費員等工作人員熟悉醫保政策規定。

8

隨機抽查2人(含法定代表人或負責人1人),考核對醫保政策的掌握程度(每人4分,3道題,錯1題得2分,錯2題得0分)。

現場抽查

 

2.6配置業務管理信息系統及操作人員,實行購藥結算清單制。

3

(1)配置業務管理信息系統,得1分;(2)實行購藥結算清單制,得1分;(3)可提供機打發票,得1分。

現場核查

 

三、內部管理25分)

3.1設置專柜陳設基本醫療保險目錄內藥品,處方、非處方藥品分別陳列,近效期及拆零藥品單獨陳列。

5

設置專柜陳設基本醫療保險目錄內藥品,得2分;處方、非處方藥品分別陳列,得1分;近效期藥品單獨陳列,得1分;拆零銷售的藥品集中存放于拆零專柜或專區(需附銷售記錄),得1分。

現場核查

 

3.2依法與職工簽訂勞動合同,從業人員莆田辦理職工醫保和生育保險(勞動年齡之外的職工除外)。

4

(1)依法與所有職工簽訂勞動合同,得2分;僅部分員工簽訂勞動合同,得1分;未簽訂合同,得0分。(2)為所有從業人員莆田連續足額繳納職工醫保和生育保險費3個月及以上的,2(此項為必須得分項)。

查閱材料

現場核查

 

3.3至少有1名藥師在本單位連續按時足額繳納職工醫保和生育保險費1年以上。

3

每符合1名藥師得1分,最高不超過3分;不符合得0分。

查閱材料

現場核查

 

3.4所有零售藥品、器械明碼標價,有質量管理檢查記錄和藥品養護記錄。

4

(1)藥品、器械明碼標價,得2分;藥品、器械發現一例次未明碼標價,得0分。(2)有質量管理檢查記錄和藥品養護記錄,得2分,記錄不全得1分,無記錄得0分。

現場核查

 

3.5不得陳列和銷售假劣藥品、過期失效藥品。

3

未發現假劣或過期失效藥品,得3分;發現1例次,得0分。

現場抽查

20種藥品

 

3.6不得開展與醫保藥品相關的促銷活動

3

發現開展與醫保藥品相關的促銷活動,得0分;無藥品促銷,3分。

現場核查

 

3.7不得陳列和銷售日用品、食品(有國家“保健食品”標識的除外)、化妝品其他非醫藥、非醫療器械物品。

3

未陳列和銷售日用品、食品(有國家“保健食品”標識的除外)、化妝品或其他非醫藥、非醫療器械物品,得3分;發現1例次,得0分。

現場核查

 

四、財務管理(5分)

4.建立符合國家規定的財務管理制度,藥品、器械等購、銷、存記錄真實完整,做到票(連鎖機構可提供配送單)、賬、貨相符,資料保存齊全。

5

(1)有財務管理制度且制度齊全,得1分;制度不全得0.5分,無制度得0分。(2)抽查藥品、器械、耗材等購、銷、存記錄,真實完整得2分,發現1例次記錄不真實或不完整,得0分。(3)票、賬、貨相符,資料保存齊全得2分,發現1例次票、賬、貨不相符或資料未保存得0分。

查閱材料

現場核查

 

五、信息系統20分)

5.1業務管理信息系統和視頻監控系統具備與醫保信息系統對接能力

10

(1)業務管理信息系統和視頻監控系統具備與醫保信息系統對接的能力,得4分。(2)帶寬不低于20M得1分。(3)監控攝像頭(分辨率不低于720P)覆蓋整個營業區域,能完整記錄參保人刷卡取藥全過程,得5分(此項為必須得分項);不具備的,得0分。

現場核查

 

5.2具備掃碼結算

2

具備掃碼結算的,得

2分;不具備的,得0分。

現場核查

 

5.3藥店對藥品購進(連鎖醫藥企業為配送)、驗收、銷售等環節實行計算機實時管理情況

8

已實時錄入全部環節數據并可查詢2個月以上(含2個月數據,與原始票據核對數據真實,得8分;已實時錄入全部環節數據并可查詢2個月以下數據,與原始票據核對數據真實,得5;其他情形的,得0分。

提供藥店購進(配送)、驗收、銷售等三個環節收費信息系統錄入、查詢數據情況的數碼截圖打印件至少6張,結合現場核查

 

合計

100

得分合計

 

評估結果:

合格□,不合格□(注:得分不低于85分為合格,低于85分為不合格)

評估人員簽名:

 

評估日期:            

   備注:1.標注為此項為必須得分項”的項目得分為申請醫保定點的前提條件,如該項目未得分,醫保經辦機構不予受理其醫保定點申請。

   2.同一法人、同一注冊地址連續2次評估未達到85分的,自最后一次評估不合格確定之日起1年內再次以該地址申請的零售藥店,醫保經辦機構不予受理其醫保定點申請。

   3.銷售中藥飲片、無配備中藥師的零售藥店,不予受理其醫保定點申請。

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